Desviación oblicua: diagnóstico estrabológico y alternativas de tratamiento / Skew deviation: strabismological diagnosis and treatment alternatives

Objetivo: Analizar las posibilidades de diagnóstico y tratamiento en pacientes con skew deviation (SD) o estrabismo con desviación oblicua. Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional y longitudinal de pacientes con SD, de septiembre de 2007 a mayo de 2008. Se realizó exploración estrabológica, estudio multidisciplinario y se evaluaron alternativas terapéuticas. Resultados: Se estudiaron 10 pacientes con SD. Edad 11.5 + 13.6 años. Los diagnósticos neurológicos fueron esclerosis múltiple, malformación arteriovenosa, epilepsia, hidrocefalia, encefalopatía isquémica, atrofia cortical, hipoplasia de cuerpo calloso y hemorragia talámica. Se encontró retraso psicomotor en 80 %, además se asoció a apraxia de Cogan, síndrome de Parinaud, nistagmo en see-saw, síndrome de Foville y hemiplejía. Los estrabismos relacionados fueron exotropía en cinco, endotropía en tres, hipertropía en dos, desviación vertical disociada en uno. Se encontró lesión a II, III y VII nervios craneales. Conclusiones: El estudio estrabológico adecuado permite un mejor diagnóstico de la lesión en SD y con ello vigilar la evolución neurológica del paciente. El tratamiento debe incluir la rehabilitación óptica y el manejo del estrabismo, principalmente con toxina botulínica.

BACKGROUND: We undertook this study to analyze diagnostic and treatment alternatives in patients with skew deviation (SD). METHODS: This is a prospective, observational and longitudinal study of patients with SD. The study took place in a third-level medical center during the period from September 2007 to May 2008. Strabismological exploration, multidisciplinary diagnosis and treatment alternatives were analyzed. RESULTS: Ten patients presenting SD were studied. Diagnoses were multiple sclerosis, arteriovenous malformation, epilepsy, hydrocephalus, ischemic encephalopathy, cortical atrophy, hypoplasia of corpus callosum and thalamic hemorrhage. Psychomotor retardation was present in 80%. Other diagnoses were Cogan apraxia, Parinaud syndrome, see-saw nystagmus, Foville syndrome, and hemiplegic alterations. Related strabismuses were exotropia (5), esotropia (3), hypertropia (2), and dissociated vertical deviation (1). Lesions of II, III and VII cranial nerves were found. CONCLUSIONS: Complete strabological study allows a better diagnosis of the lesion and consequently relapsing disease in order to achieve a better treatment according to each patient. Optical rehabilitation and botulinum applications are especially indicated.

Alteraciones del sistema nervioso central asociadas a fibrosis congénita de músculos extraoculares / Central nervous system abnormalities related to congenital fibrosis of extraocular muscles

Objetivo: Describir las alteraciones del sistema nervioso central asociadas a dismorfogenesias de los nervios craneales. Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo de pacientes con estrabismo por fibrosis congénita de los músculos extraoculares, atendidos entre enero de 2001 y enero de 2006. Fueron identificadas las lesiones neurológicas y se analizó su asociación. Resultados: Todos los pacientes tuvieron estrabismos fibróticos. Se incluyeron 16 pacientes, nueve hombres y siete mujeres. Las lesiones neurológicas asociadas fueron anomalías de cuerpo calloso, cortipatía severa con sordera, epilepsia, cavum vergae, nistagmo, quiste subaracnoideo occipital e hidrocefalia. Se demostró retraso psicomotor en 56 % de los pacientes. Se identificaron malformaciones congénitas como trigonocefalia, camptodactilia, hipoplasia facial, implantación baja de orejas. La ptosis palpebral se encontró en 81 % de los casos. El estrabismo más frecuente fue la exotropía (56 %) seguida de hipotropía (37.5 %), hipertropía (18.7 %), anisotropía en “A” (18.7 %) y endotropía (6.25 %). Los nervios craneales afectados fueron el III (93.75 %), VI (6.25 %) y VII (6.25 %); además, se encontró lesión a II nervio en 50 %. Conclusiones: La falla en los estadios tempranos del desarrollo del sistema nervioso central puede provocar estrabismo paralítico que secundariamente puede manifestarse como estrabismo fibrótico que afecta músculos y tejidos orbiculares, por lo que el término más apropiado sería “estrabismo fibrótico congénito como causa de dismorfogenesia de los nervios craneales”. Encontramos alta incidencia de retraso psicomotor y alteraciones neurológicas. Es importante la rehabilitación temprana y multidisciplinaria en estos pacientes.

OBJECTIVE: We undertook this study to describe central nervous system (CNS) abnormalities associated with congenital cranial dysinnervation disorders (CCDD). METHODS: This was a retrospective, observational, transversal and descriptive study including patients with congenital fibrotic strabismus. We analyzed clinical files of patients from 2001 to 2006. Neurological lesions were reported. RESULTS: Restrictive strabismus was demonstrated in all cases. Sixteen patients were included: nine males and seven females. Different neurological lesions were reported: corpus callosum anomalies, severe cortipathy, epilepsy, cavum vergae, nystagmus, occipital subarachnoid cyst, and hydrocephalus. Mental retardation was reported in 56% of patients. Different malformations were reported: genital malformations, trigonocephalus, camptodactyly, mild facial hypoplasia, low set ears, and agenesis of left ear. Blepharoptosis was present in 81% of patients. The most frequent form of strabismus was exotropia (56%), hypotropia in 37.5%, hypertropia 18.7%, "A" pattern 18.7%, and esotropia in 6.25%. Affection was cranial nerve III, 93.75%; cranial nerve VI, 6.25%; cranial nerve VII, 6.25%; and lesion to cranial nerve II in eight cases (50%). CONCLUSIONS: We have suggested that failure in early stages of embryology of the CNS can lead to the development of paralytic strabismus and generate secondary fibrotic changes, not only in muscle structures but also in other orbital tissues. That is the reason why we have used the term "congenital fibrotic strabismus" to report cases included in CCDD. We have demonstrated the strong association of mental retardation and neurological alterations. Multidisciplinary rehabilitation is relevant for these patients.

Análisis de las funciones sensoriomotoras y depresión en niños con estrabismo: primera fase / Study of depression and sensorial functions in children with strabismus: first phase

BACKGROUND: We undertook this study to demonstrate the visuomotor alterations, intelligence level and depression changes in children with recurrent strabismus. METHODS: Children with recurrent strabismus were studied with the Human Figure Test, Lauretta Bender Visuomotor Test, Intelligence Level of Weschler, WISC-R, and WPPSI. Complete exploration of strabismus was made. RESULTS: We included nine children aged 6.8 years (SD 2). Overfunction of oblique muscles and dissociated strabismus were related to recurrence of strabismus. Stereovision was present in five cases previous to recurrence (rate: 170 sec of arc), and three lost this with recurrence of strabismus. Psychological test determined difficulties in socialization and signs of aggression, including data on depression and "dullness." Bender Test showed relevant defects in fine hand movement, level: 5.4 (SD 1.7). Santucci evaluation for Bender was 3.83 (SD 2.1). Correlation coefficient between values was significant for Santucci evaluation and stereovision (0.89). Global Intelligence Coefficient was 88.1 (SD 12), which was subnormal and poorer in executive function (84). CONCLUSIONS: We have demonstrated relevant alterations in visuomotor abilities in patients with strabismus, especially related to stereovision deficiency, effect on learning, intelligence and depression.

Estudio de las distrofias vitreorretinianas en población mexicana / Study of vitreoretinal dystrophies in a Mexican population

BACKGROUND: We undertook this study to demonstrate the incidence of vitreoretinal dystrophies in a Mexican population. METHODS: This was a retrospective, observational, descriptive, transverse study. We analyzed the files of patients treated at the Retina Department of a medical center for state employees (ISSSTE) from January 1991 to December 2006 to obtain the incidence of vitreoretinal dystrophies. RESULTS: We studied 36,300 patient files. We found an incidence of 0.008% for familial exudative vitreoretinal dystrophy, 0.008% for X-linked juvenile retinoschisis, 0.005% for Wagner disease and 0.005% for Goldmann-Favre disease. We present here a representative case of each type of dystrophy. CONCLUSIONS: Vitreoretinal dystrophies are uncommon diseases and are difficult to diagnose. Even though their incidence is low, the poor evolution to blindness requires identification of early signs in order to offer timely and opportune treatment.

Disfuncionalidad neuronal y psicomotora como resultado del retraso del tratamiento de la ambliopía / Neuronal and psychomotor malfunction secondary to delayed amblyopia treatment

BACKGROUND: A review of neuronal and psychomotor alterations related to delay of amblyopia treatment was carried out. METHODS: We reviewed various studies to explain the anomalies of visual cortex because of the prevalence of anomalous stimulus in patients with amblyopia. RESULTS: Visual pathways are developed embryologically. The newborn has ocular dominance columns ready to be stimulated, but visual alterations present at this time will generate neuronal changes in visual cortex. CONCLUSIONS: Delay of amblyopia treatment with anomalous visual stimulus will provoke organic changes in visual cortex, inducing alterations of brain functions depending on binocularity. Memory and learning have also been related to this condition.

Utilidad de la anestesia tópica en cirugía de estrabismo paralítico / Utility of topical anesthesia in paralytic strabismus surgery

Objetivo: demostrar el uso de anestesia tópica en cirugía de estrabismo paralítico. Método: Es un estudio retrospectivo, comparativo con dos grupos de pacientes mayores de 12 años de edad con estrabismos de diferentes etiologías. Grupo A: pacientes con estrabismo para corregirse bajo anestesia tópica. Grupo B: pacientes con estrabismo para corregirse bajo anestesia general. Para el uso de anestesia tópica se empleó proparacaína en gotas y midazolam intravenoso. Resultados: en grupo A se incluyeron 31 pacientes con una edad 34.1 DE (desviación estándar) 11.3 años con rangos de 18 a 56 años. Desviación 28.4 DE 15.5 dioptrías prismáticas. La cirugía más realizada fue la corrección de estrabismos verticales, y la técnica más comúnmente usada fue cirugía de dos músculos prefiriendo para el reforzamiento el plegamiento muscular. El promedio de seguimiento fue de 9.06 DE 6.3 meses. Se obtuvieron buenos resultados en 25 pacientes, 3 regular, 3 malo. El diagnóstico de estrabismo paralítico se concluyó en 17 pacientes, 8 de III nervio; 5 de IV nervio, 4 de VI nervio. Las causas del estrabismo fueron: tumoral: 6, trauma craneal: 3, aneurisma cerebral: 1, ambliopía sensorial 1, uno por cirugía de región, uno por cirugía de estrabismo bajo técnica ajustable tardía con gran reforzamiento de recto medial, trauma ocular 3 con un músculo perdido recto inferior, y un músculo perdido recto medial, endotropia congénita 7. En el grupo B se ingresaron a estudio 30 pacientes. Edad: 31.9 D.E 15.1 años, con rangos de 12 a 64 años. La desviación fue de 37.83 DE 21.8 dioptrías prismáticas, el estrabismo más operado fue la exotropia antigua especialmente consecutiva a corrección de estrabismo infantil. Se operaron mayor cantidad de músculos. El seguimiento fue de 6.03 DE 7 meses.

Objective: to demostrate the efficacy of topical anesthesia in paralitic strabismus. Method: This is a retrospective and comparative study in patients older than 12 years old, with strabismus of different etiologies. Group A: strabismus corrected under topical anesthesia. Group B: strabismus corrected under general anesthesia. For topical anesthesia we used proparacain and mydazolam. Results: group A: 31 patients, age 34.1 +/- 11.3 years old , 18-56 range. Strabismus deviation: 28.4 +/- 15.5 diopters. Vertical strabismus was the most common surgery. Two muscles technique was the most frequently used, but using tacking preferable. Follow up: 9.06 +/- 6.3 month. We obtainer good results in 20 patients, regular 3, and bad 3. Paralysis was diagnosed in 17 patients, III nerve: 8, IV nerve: 4 causes: 6 tumor, 3 cerebral trauma, 1 cerebral aneurism, 1 sensorial amblyopic, 1 posterior to pterigion surgery. 1 secondary to adjustable surgery for strabismus, 3 ocular trauma with lost muscle, 7 congenital esotropia. We didn't have complications and conversion to general was no necessary. Gruop B: 30 patients average age: 31.9 +/- 15.1 years old. Strabismus: 37.83 +/- 21.8 diopters. The most operated strabismus were old exotropias especially after infantile esotropias. We made more muscles for same quantity of deviation. Follow up: 6.03 +/- 7 months. Results for surgery: good 26, regular 3, bad 1. Conclusions: we could see the preferences for using topical anesthesia in paralysis. Results were good and we could evaluate muscles action under surgery. We could evaluate the effect of recessions in inferior oblique for paralytic strabismus, and effect of tucking in superior oblique avoiding Brown iatrogenic syndrome.

Posición compensadora de la cabeza en pacientes con lesiones de tallo cerebral / Compensatory head position in patients with brain stem injury

Objetivo: analizar los fenómenos de posición forzada de la cabeza en pacientes con daño de tallo cerebral. Métodos: se realiza una revisión de las diferentes áreas cerebrales, los estrabismos que ocurren en ella y las posiciones forzadas de la cabeza que son requeridas; se diferencia entre torticolis no compensatoria y compensatoria visual (PCC). Resultado: los pacientes con daño cerebral adoptan posiciones forzadas de la cabeza con la finalidad de resolver la diplopía, de evitar las alteraciones rotacionales de un ojo fijador en casos de parálisis o de emplear el área de visión que deja una desviación de la mirada de causa neurológica. Conclusiones: es importante diferenciar las causas de tortícolis para identificar aquellas que son compensatorias y de ser así, ofrecer tratamiento para trasladar la mirada al frente lo más posible.

Objective: to analyze causes of torticollis in patients with brain damage. Method: we made a study of strabismus related to different areas of brain damage and the head torsion related to them, and to know the difference between compensatory and no compensatory head torsion (PCC). Results: patients with brain damage can show forced head torsion to resolve diplopia, paralysis of movement or to avoid nystagmus. Conclusions: is important to differentiate causes of torticollis, identifying compensatory ones, and in such cases to offer treatment in order to displace the gaze to the best position for the patient.

Participación y neuromodulación de la corteza extraestriada en estrabismo / Participation and neuromodulation of extrastriate cortex in strabismus

Introducción: algunas manifestaciones del estrabismo comparten con la epilepsia un origen cortical. Objetivo: correlacionar los hallazgos neurofuncionales y los cambios neuroadaptativos durante el manejo de una variedad de estrabismo concerniente a la presencia de un foco epileptógeno en fase ictal. Paciente y métodos: estudio prospectivo y observacional de una paciente con "síndrome estrábico de variabilidad angular" (SEVA), en quien se aplican diversos estudios neurofisiológicos en épocas distintas: mapeo cerebral digital, tomografía computada de emisión de fotón único (SPECT), electroculografía (EOG) y filmación infrarroja. Resultados: endotropia de rango variable y supresión, que durante el tratamiento cambia transitoriamente a desviación horizontal disociada (DHD) y finalmente a endoforia compensada. El primer mapeo mostró actividad lenta y paroxística, brotes de alto voltaje y mayor potencia temporal derecha; el segundo mostró asimetría de potencia y retraso en la electrogénesis y el tercero fue normal. El primer SPECT manifestó zona focal de hiperactividad metabólica epileptógena en fase ictal en región temporal derecha y zona de hipoperfusión focalizada frontoparietal izquierda, el segundo SPECT reveló disminución de la actividad en la zona hipermetabólica y del área de la zona hipometabólica. Los EOG y la filmación mostraron durante el tratamiento mejoría de la ganancia e incomitancia horizontal. Conclusiones: se evidenció la correlación entre actividad cortical ictal y esta variedad de estrabismo, además de algunos cambios neuroadaptativos que incluyeron disminución de la actividad epileptógena, la ganancia, la incomitancia horizontal y la coherencia interhemisférica, se observó también aumento en la frecuencia y la potencia hacia las regiones posteriores del cerebro.

Introduction: some strabismic manifestations share a cortical origen with epilepsy. Objective: prospective observational study of a patient with "variable angle strabismic syndrome" (VASS) in whom several neurophysiologic studies are conducted at different times: digital cerebral mapping: single photon emission computed tomography (DVD) and finally to compensated endoforia The first mapping showed slow and paroxistic activity; spikes of high voltage and higher right temporal potency. The second mapping showed potency asymetry and electrogenesis delay. Third mapping was normal. First SPECT showed a focal zone of epileptogenic metabolic hyper-activity in ictal phase at the right temporal region and a left frontoparietal focalized hypoperfresed zone. The second SPECT showed diminished activity in the hypermetabolic zone, and diminished area of the hypometabolic zone. EOG and films showed gain and horizontal inconsistence improvement. Conclusions: a correlation was found between cortical ictal activity and this type of strabismus, besides some neuroadaptative changes that included reduced epileptogenic activity, gain, horizontal incomitance and interhemispheric coherence. A rise in frequency and potency towards posterior regions of the brain was also observed.

Síndrome de Parinaud asociado a otros estrabismos / Parinaud syndrome associated with other strabismus

Objetivo: Describir los estrabismo asociados al Síndrome de Parinaud (SP). Métodos: Se estudiaron pacientes con SP de 1998 a 2004 asociados a otros estrabismos. Resultados: Total 18 pacientes, 6 mujeres y 12 hombres. Edad: 28 años DE 22 (10; 1C 95 por ciento). Lesión al III nervio craneal en 15 pacientes (79 por ciento), II nervio: 8 pacientes (44.4 por ciento), VII nervio: 3 pacientes, hemiparesia: 3, lesión a IV nervio 2, parálisis bilateral de III nervio 2, nistagmus 2, Síndrome de foville 2, y síndrome de uno y medio 1 paciente. Causas: Accidente vascular cerebral 4, uno de ellos asociado a infarto agudo de miocardio, traumatismo cráneo-encefálico 3, tumor cerebral 6, neurocisticercosis 2. Se obtuvo ortoposición con toxina botulínica en 1.72 +/- 1.1 (0.65 IC 95) y cirugía en 9, mejoría espontánea 1. Conclusiones: Identificar el diagnóstico topográfico y pronóstico de la lesión cerebral asociada a SP es muy importante en el control y vigilancia del paciente así como para ofrecer una rehabilitación mas dirigida.

Objective: To describe the causes of Parinaud syndrome (PS) with diplopia to determine a topographic diagnosis and prognosis. Method: We studied patients with SP from January 1980 to January 2004; causes and treatment. We identified all strabismus associated to PS. Results: We included 18 patients with diplopia, 6 female and 12 male. Age: 28 years old, SD 22 (10; CI 95 percent). Related strabismus: III nerve palsy in 15 patients (79 percent), optical nerve damage in 8 (44.4 percent), VII nerve palsy in 3, IV nerve palsy 2, bilateral III nerve palsy 2, nystagmus 2, Foville syndrome 2, One and half syndrome 1. Causes: Tumor 6, brain stroke 4, cranial trauma 3, neurocisticercosis 2. Ortoposition with botulinum toxin treatment was obtained with 1.72 +/-1.1 (0.65; IC 95 percent) inyections. Surgery was done in 9 patients, only one patient had spontaneous resolution of diplopia and SP. Conclusions: To identify the topographic diagnosis and prognosis of brain diseases in PS is very important to complete the study of strabismus. In this way we can know more about of damage extension and we can identify recurrences quickly to offer a better control.

Condiciones patológicas de la endotropía relacionada a miopía alta / Pathological conditions of esotropia associated with high myopia

Objetivo: Identificar las alteraciones funcionales, motoras, anatómicas y sensoriales que suceden en la endotropía relacionada a miopía alta. Método: Presentamos 5 pacientes con endotropía y miopía alta. Todos los pacientes fueron estudiados para identificar las alteraciones condicionantes de la endotropía, se registraron las imágenes de resonancia magnética necesarias para demostrar las alteraciones orbitarias y musculares. Resultados: Se identificaron diferentes causas asociadas a la miopía alta y que condicionaron la endodesviación como son: fenómeno de ojo pesado, parálisis miopática, espasmo de convergencia, alteraciones musculares del ojo largo, estafiloma escleral posterior y pérdida de torque muscular. Se demostró que durante la evolución acelerada de la miopía puede recidivar la endotropía. Conclusiones: Las múltiples causas de la endodesviación secundaria a la miopía alta obliga a determinar el tratamiento para cada caso, intentando corregir las alteraciones musculares asociadas. El manejo quirúrgico debe adecuarse a las dimensiones del ojo y al estado de los tejidos musculares y fibro-elásticos, y corregirse los desplazamientos musculares.

Parálisis del VI nervio en el ojo fijador y angiopatía retinal traumática (síndrome de Purtscher) en el ojo contralateral. (Revisión de la literatura y manejo a propósito de un caso) / Sixth nerve palsy of the fixation eye and traumatic retinal angiopathy (Purtscher syndrome) in the contralateral eye. (Review of the literature and management of a case)

Se presenta un paciente con angiopatía retiniana traumática (síndrome de Purtscher) en ojo izquierdo asociado a parálisis de VI y VII nervios derechos, hemiparesia derecha y aneurisma de la arteria cerebral media izquierda, secundarios a accidente automovilístico. Durante su tratamiento se logró la rehabilitación completa del ojo derecho paralizado, y se estableció atrofia óptica del izquierdo. Se demuestra la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo paralítico como mejor indicación en pacientes con estado de salud comprometido para impedir la evolución hacia un estrabismo permanente. Se realiza una revisión de la literatura del síndrome de Purtscher.

Estrabismo en miastenia ocular / Strabismus and miasthenya gravis

La dificultad de diagnóstico y tratamiento en pacientes que cursan con estrabismo asociado a miastenia gravis es debido a la gran variabilidad en las alteraciones de los músculos extraoculares, y su dependencia del estado sistémico del paciente y evolución. Generalmente el estrabismo puede preceder a las manifestaciones miasténicas por muchos años, lo que dificulta el diagnóstico y la decisión terapéutica. Cuando el inicio es de tipo ocular, puede incluso no progresar hacia músculos del tronco y se han reportado casos de recuperación total de la enfermedad. Los pacientes pueden estar bajo periodos prolongados de diagnóstico por resultados poco concluyentes en los exámenes. Una vez diagnosticado adecuadamente el estrabismo e identificada su relación con la enfermedad miasténica, debe decidirse el tipo de tratamiento, ya sea por quimiodenervación a los músculos en hipertonía que no sufren el daño miasténico, o en caso de decidir corrección quirúrgica, debe considerarse la anestesia local para realizar una cirugía rápida.

Parálisis de la mirada conjugada horizontal bilateral / Horizontal bilateral gaze palsy

Se presenta un caso de parálisis de la mirada conjugada horizontal. Se describen las estructuras anatómicas involucradas en el control de la movilidad conjugada. Se analizan los mecanismos etiopatogénicos, factores etiológicos y se discuten las posibilidades terapéuticas

Granulomatosis de Wagener con afectación coroidea como diagnóstico diferencial de melanoma uveal. Reporte de un caso / Wegener's granulomatosis with choroidal mass as differential diagnosis of choroid melanoma. Case report

Presentamos una paciente de 52 años de edad con tumoración coroidea como única manifestación de granulomatosis de Wegener cuyo diagnóstico fue propuesto ante el resultado de biopsia intralesional y de esclera, y conformada por la respuesta al tratamiento específico. Discutimos las similitudes y diferencias que esta entidad comparte con el melanoma coroideo, así como la historia natural y el manejo de esta enfermedad

Aplicaciones de toxina botulínica en estrabismo / use of Botulinum toxin in Strabismus

Se realizó el presente estudio para demostrar la efectividad de la toxina botulínica (Tb) como tratamiento del estrabismo para lo que se incluyeron diferentes tipos (paresias agudas y crónica de VI, III y IV nervios craneanos, ET congénita, ET secundaria, nistagmo con bloqueo en versión, síndromes especiales y estrabismo restrictivos) determinar la posibilidad de su correción que ofrezca una alternativa de tratamiento y disminuya las necesidades quirúrgicas. Dependiendo del estrabismo se eligió el músculo en el que se deseaba obtener un efecto paralizante aplicándose 2.5 a 5 UI de Tb mediante control electromiosonográfico o sin él por visualización transconjuntival del músculo. Los resultados obtenidos fueron buenos en casi todas las variedades de estrabismo, excepto en los restrictivos. Se comprobó que el empleo de la Tb es útil como diagnóstico y en el tratamiento del estrabismo, evitándose la cirugía en algunos casos, mejorando las condiciones musculares en aquellos que finalmente requieren cirugía, reforzando el efecto debilitante de la técnica de Anderson o Kestenbaum, y ayudando en el diagnóstico de paresia-parálisis secundaria a lesión de nervios craneanos evitando la transposición muscular cuando no está indicada